会員購入手続き Membership Information You have selected the Fertory(フェルトリー)会員 membership level. アカウント情報 ユーザー名 メールアドレス メールアドレスを確認 パスワード Show Password パスワード確認 お名前 空欄のままにする すでにアカウントをお持ちですか ? ここでログイン 登録時(共通) ニックネーム 本名ではなく、サイト内で表示してよい名前を入力してください。 例:さくら、ゆう 利用規約・プライバシーポリシー・コミュニティガイドラインに同意します 生まれ年(西暦4桁) 現在のフェーズ 情報収集中(まだ通院前) クリニック検討中(通院先を探している) 検査中(初期検査・原因確認) 治療中(採卵・移植など含む) いったん休憩中(お休み・様子見) 卒業/経過観察(必要なら) その他 今の状況に一番近いものを選んでください(あとで変更できます) 居住地域(都道府県) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他(海外など) 現在お住まいの都道府県を選んでください 居住地域(その他) 上で『その他』を選んだ方だけ入力してください 関心テーマ(複数選択) 費用・助成 年齢・タイミング 仕事との両立 メンタル・心のケア 夫婦のコミュニケーション 着床前診断(染色体検査) 卵子提供・代理出産 海外での治療 二人目不妊 当てはまるものを選択してください(複数選択可) 請求先住所 名 姓 住所1 住所2 市区町村 都道府県 (または州) 郵便番号 国 アイスランド アイルランド アゼルバイジャン アフガニスタン アメリカ合衆国 アメリカ領サモア アメリカ領ヴァージン諸島 アラブ首長国連邦 アルジェリア アルゼンチン アルバ アルバニア アルメニア アンギラ アンゴラ アンティグア・バーブーダ アンドラ イエメン イギリス イギリス領インド洋地域 イスラエル イタリア イラク イラン インド インドネシア ウォリス・フツナ ウガンダ ウクライナ ウズベキスタン ウルグアイ エクアドル エジプト エストニア エチオピア エリトリア エルサルバドル オマーン オランダ オランダ領アンティル オーストラリア オーストリア オーランド諸島 カザフスタン カタール カナダ カメルーン カンボジア カーボベルデ ガイアナ ガボン ガンビア ガーナ ガーンジー キプロス キューバ キリバス キルギスタン ギニア ギニアビサウ ギリシャ クウェート クック諸島 クリスマス島 クロアチア グアテマラ グアドループ グアム グリーンランド グレナダ ケイマン諸島 ケニア ココス (キーリング) 諸島 コスタリカ コモロ コロンビア コンゴ (キンシャサ) コンゴ (ブラザヴィル) コートジボワール サウジアラビア サウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島 サモア サントメ・プリンシペ サンピエール・ミクロン島 サンマリノ サン・マルタン (フランス領) ザンビア シエラレオネ シリア シンガポール ジブチ ジブラルタル ジャマイカ ジャージー島 ジョージア ジンバブエ スイス スウェーデン スバールバル諸島ヤンマイエン島 スペイン スリナム スリランカ スロバキア スロベニア スワジランド スーダン セイシェル セネガル セルビア セントクリストファー・ネイビス セントバーセレミー島 セントビンセントとグレナディーン セントヘレナ島 セントルシア ソマリア ソロモン諸島 タイ タジキスタン タンザニア タークス・カイコス諸島 チェコ共和国 チャド チュニジア チリ ツバル デンマーク トケラウ トリニダード・トバゴ トルクメニスタン トルコ トンガ トーゴ ドイツ ドミニカ ドミニカ共和国 ナイジェリア ナウル ナミビア ニウエ ニカラグア ニジェール ニューカレドニア ニュージーランド ネパール ノルウェー ノーフォーク島 ハイチ ハンガリー ハード島とマクドナルド諸島 バチカン バヌアツ バハマ バミューダ島 バルバドス バングラデシュ バーレーン パキスタン パナマ パプアニューギニア パラウ パラグアイ パレスチナ自治区 ピトケアン諸島 フィジー フィリピン フィンランド フェロー諸島 フォークランド諸島 フランス フランス領ギアナ フランス領ポリネシア フランス領南方・南極地域 ブラジル ブルガリア ブルキナファソ ブルネイ ブルンジ ブータン ブーベ島 プエルトリコ ベトナム ベニン ベネズエラ ベラルーシ ベリーズ ベルギー ペルー ホンジュラス ボスニア・ヘルツェゴビナ ボツワナ ボリビア ポルトガル ポーランド マカオ特別行政区、中国 マケドニア マダガスカル マヨット マラウイ マリ マルタ マルティニーク マレーシア マン島 マーシャル諸島 ミクロネシア ミャンマー メキシコ モザンビーク モナコ モルディブ モルドバ モロッコ モンゴル モンテネグロ モントセラート モーリシャス モーリタニア ヨルダン ラオス ラトビア リトアニア リヒテンシュタイン リビア リベリア ルクセンブルク ルワンダ ルーマニア レソト レバノン レユニオン ロシア 中国 中央アフリカ共和国 北マリアナ諸島 北朝鮮 南アフリカ 南極 台湾 合衆国領有小離島 日本 東ティモール 米軍 英領ヴァージン諸島 西サハラ 赤道ギニア 韓国 香港 電話 支払情報 カード番号 有効期限 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 セキュリティコード (CVC) 処理中…